Practical Report โอบามาแคร์ (ObamaCare) เป็น “สินค้า” หรือ “สิทธิมนุษยชน”?

สรินณา อารีธรรมศิริกุล
นักวิจัยอิสระ สหรัฐอเมริกา

สองอาทิตย์ที่แล้ว ศาลฏีกาสหรัฐอเมริกา (U.S. Supreme Court) มีคำตัดสินว่ากฎหมายประกันสุขภาพของประธานาธิบดีบารัก โอบามาที่มีชื่อว่า The Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA) ไม่ขัดต่อหลักรัฐธรรมนูญอเมริกัน ทำให้รัฐบาลโอบามาสามารถเดินหน้าทำตามกฎหมายประกันสุขภาพฉบับนี้ให้เกิดผลภายในปี 2014

The PPACA มีชื่อเล่นที่เราคุ้นหูว่า “โอบามาแคร์” (Obamacare) กฎหมายฉบับนี้ผ่านวุฒิสภาในเดือนธันวาคมปี 2009 และผ่านสภาผู้แทนราษฎรในเดือนมีนาคมปี 2010

หลังจากผ่านเป็นกฎหมายแล้ว กลุ่มที่ไม่เห็นด้วยจากพรรครีพับลิกัน กลุ่มหัวอนุรักษ์นิยม tea party และคู่แข่งชิงตำแหน่งประธานาธิบดีอย่างมิตต์ รอมนีย์ ปฎิญาณตนว่าจะต่อสู้และหาทางยกเลิกกฎหมายฉบับนี้ให้ถึงที่สุด เพราะเห็นว่า Obamacare เข้ามาริดรอนสิทธิเสรีภาพของประชาชนอเมริกันในการตัดสินใจซื้อประกันสุขภาพ

พรรครีพับลิกันมองว่า “ประกันสุขภาพ” คือสินค้าประเภทหนึ่ง การซื้อประกันสุขภาพก็คือการซื้อสินค้าที่มีวางขายอยู่ทั่วไปในท้องตลาด ตามหลักของรัฐธรรมนูญอเมริกันแล้ว รัฐบาลอเมริกันไม่สามารถบังคับให้ประชาชนจ่ายเงินเพื่อซื้อสินค้าชนิดใดชนิดหนึ่งได้

แม้แต่แผนประกันสุขภาพเองก็ควรถูกกำหนดให้เป็นไปตามกลไกตลาดหรือถูกกำหนดโดยภาคเอกชนมากกว่ารัฐบาล เพราะเชื่อว่าการซื้อขายประกันสุขภาพภายใต้ระบบตลาดเสรีจะทำให้เกิดการแข่งขันด้านราคาและบริการอย่างมีประสิทธิภาพ นี่คืออุดมความคิดของพรรครีพับลิกัน ที่ไม่ต้องการให้รัฐเข้ามาแทรกแซง แต่ให้อิสระกับผู้บริโภคในการเลือกซื้อแผนประกันสุขภาพให้มากที่สุด

แต่การต่อสู้ของพรรครีพับลิกันก็ต้องพ่ายแพ้ทางกฎหมาย เมื่อคณะผู้พิพากษาของศาลฏีกาสหรัฐฯ 9 ท่าน (5 ต่อ 4) โหวตว่าการบังคับให้ประชาชนซื้อประกันสุขภาพตามกฎหมาย Obamacare นั้นไม่ผิดหลักรัฐธรรมนูญ โดยมีการตีความทางกฎหมายว่า กฎหมายฉบับนี้มีการบังคับให้ประชาชนต้องซื้อประกันสุขภาพจากบริษัทเอกชนหรือรัฐบาลจริง แต่เป็นการบังคับที่ไม่ใช่การค้าขายหาผลกำไร (Commerce Clause)

ถ้าประชาชนเลือกที่จะไม่ซื้อประกันสุขภาพ ประชาชนก็มีทางเลือกที่จะต้องถูกปรับเป็นอัตราภาษีแทน (Tax Clause) ซึ่งตามหลักรัฐธรรมนูญอเมริกันแล้ว รัฐบาลมีอำนาจในการเรียกเก็บภาษีจากประชาชนได้อย่างถูกต้องตามกฎหมาย ฉะนั้น ศาลจึงสรุปว่า Obamacare ไม่ขัดต่อหลักรัฐธรรมนูญอเมริกัน

ปฎิกิริยาต่อคำประกาศของศาลฎีกามีหลากหลายทั้งโกธร ดีใจ ตกใจ และแปลกใจ โดยเฉพาะพรรครีพับลิกันที่ค่อนข้างมั่นใจว่าศาลสูงจะตัดสินล้มเลิกกฎหมาย Obamacare เพราะ 5 ใน 9 ของคณะผู้พิพากษาเป็นกลุ่มหัวอนุรักษ์นิยมที่น่าจะโหวตเข้าข้างอุดมการณ์ของพรรค แต่เหตุการณ์กลับพลิกล็อค หัวหน้าผู้พิพากษาคือ John Roberts ที่ถือว่าเป็นหนึ่งในกลุ่มผู้พิพากษาหัวอนุรักษ์นิยมโหวตเห็นด้วยกับกลุ่มผู้พิพากษาหัวก้าวหน้าอีก 4 คน เพื่อผ่านกฎหมาย Obamacare ซะอย่างนั้น ทำให้สมาชิกพรรครีพับลิกันโกรธเคืองและต้องผิดหวังไปตามๆ กัน

ประกันสุขภาพไม่ใช่ “สินค้า”

ถ้าเรามองว่าประกันสุขภาพคือสินค้า การซื้อประกันสุขภาพคงเหมือนกับการลงทุนซื้อโทรศัพท์มือถือหรือคอมพิวเตอร์มากกว่าการซื้อเสื้อผ้าหรืออาหารที่มีราคาถูก สินค้าพวกนี้ถ้ามีเงินซื้อ ก็ดีไป แต่ถ้าไม่มีเงินซื้อและถ้ารัฐไม่เข้ามาช่วยเหลือ คนมีรายได้น้อยจะได้รับสิทธิประโยชน์ในการรับบริการสาธารณสุขอย่างเท่าเทียมกับคนมีเงินได้อย่างไร การไม่มีประกันสุขภาพเป็นปัญหาใหญ่ในอเมริกา เพราะค่ารักษาพยาบาลมีราคาแพงมากตั้งแต่ค่าหมอ ค่ายา ค่าพยาบาล ค่าเครื่องมือ ค่ารักษาทางการแพทย์สารพัด มีการประเมินว่าคนอเมริกันประมาณ 7 แสนคนต่อปีต้องล้มละลายเพราะไม่สามารถจ่ายบิลค่ารักษาพยาบาลได้

ประกันสุขภาพ “ไม่ใช่สินค้า” แต่เป็นสิ่งที่จำเป็นในการดำรงชีวิตของมนุษย์และเป็นหนึ่งในสิทธิมนุษยชนที่ทุกคนพึ่งได้รับ ปฎิญญาสากลว่าด้วยสิทธิมนุษยชนหรือเรียกว่า Universal Declaration of Human Rights (UDHR) ได้กล่าวใน Article 25 (1) ว่า

“ทุกคนมีสิทธิในมาตรฐานการครองชีพอันเพียงพอสำหรับสุขภาพและความอยู่ดีของตนและของครอบครัว รวมทั้งอาหาร เครื่องนุ่งห่ม ที่อยู่อาศัย และการดูแลรักษาทางการแพทย์ และบริการสังคมที่จำเป็น และมีสิทธิในหลักประกันยามว่างงาน เจ็บป่วย พิการ หม้าย วัยชรา หรือปราศจากการดำรงชีพอื่นในสภาวะแวดล้อมนอกเหนือการควบคุมของตน”

สหรัฐอเมริกาเป็นหนึ่งในประเทศที่เซ็นต์ปฎิญญาสากลฉบับนี้ด้วย แต่ในสถานการณ์จริง กว่า 45 ล้านคนในอเมริกาไม่มีประกันสุขภาพ หรือประมาณ 17% ของประชากรของประเทศ เมื่อไม่มีประกันสุขภาพก็แปลว่าไม่มีสิทธิ์รับการรักษาทางการแพทย์

ราคาประกันสุขภาพในอเมริกามีราคาแพงทำให้หลายครอบครัวที่มีรายได้น้อยไม่สามารถแบกภาระในการซื้อประกันสุขภาพให้กับสมาชิกในครอบครัวได้ ฉะนั้น การซื้อประกันสุขภาพในอเมริกาจึงเปรียบเสมือนสินค้าฟุ่มเฟือยมากกว่าสินค้าทั่วไปที่มีราคาถูก

ปัญหาประกันสุขภาพในอเมริกา

ระบบประกันสุขภาพในอเมริกามีปัญหาให้ถกเถียงอยู่ 3 ประเด็นใหญ่คือ

  • ประการที่หนึ่ง กลไกตลาดไม่ใช่เป็นตัวกำหนดแผนประกันสุขภาพที่แท้จริง แต่บริษัทประกันเจ้าใหญ่ต่างหากที่มีอำนาจกำหนดราคา บริการ และขอบเขตสิทธิประโยชน์ของผู้ซื้อประกัน
  • ประการที่สอง อเมริกาไม่มีกฎหมายบังคับให้บริษัทประกันต้องคุ้มครองผู้ซื้อประกันเหมือนในประเทศที่พัฒนาแล้ว อื่นๆ เช่นฝรั่งเศส เยอรมนี อิตาลี หรือญี่ปุ่น หมายความว่าบริษัทประกันในสหรัฐอเมริกาสามารถปฎิเสธการจ่ายค่ารักษาพยาบาลเมื่อไรก็ได้ ฉะนั้น การซื้อประกันสุขภาพในอเมริกากลับมีความเสี่ยงที่จะไม่ได้รับการคุ้มครอง
  • ประการที่สาม บริษัทประกันสุขภาพของอเมริกาเป็นบริษัทเพื่อผลกำไร มีการซื้อขายหุ้นในตลาดหลักทรัพย์ ทำให้ต้องทำรายได้สูงสุดเพื่อตอบสนองความต้องการของผู้ถือหุ้น บริษัทเหล่านี้มีการลงทุนในการโฆษณาสูงและมีค่าใช้จ่ายที่ลงทุนไปกับหน่วยงานตรวจสอบประวัติผู้ซื้อประกัน (หน่วยงานนี้เรียกว่า “Rescission”) เพื่อหาทางปฎิเสธการจ่ายค่ารักษาพยาบาลแทนที่จะรักษาผลประโยชน์ของผู้ซื้อประกัน บริษัทประกันในอเมริกาปฎิเสธการจ่ายค่ารักษาพยาบาลประมาณ 30% ของกรณีเคลมทั้งหมด 

ทั้งสามประการสะท้อนให้เห็นว่า การซื้อประกันสุขภาพของคนอเมริกันมีความเสี่ยง ขาดกฎหมายคุ้มครองผู้ซื้อประกัน และประกันมีราคาสูงเกินไป ส่วนหนึ่งเป็นเพราะปัญหาลูกโซ่นี้ ทำให้ไม่สามารถดึงทรัพยากรหรือคนมาซื้อประกันได้เพียงพอเพื่อลดต้นทุน

ในปัจจุบัน รัฐบาลอเมริกันให้ความช่วยเหลือเรื่องค่ารักษาพยาบาลแก่คนสามกลุ่มใหญ่คือ

  • (1) แก่ผู้ชรา (ได้รับสิทธิประโยชน์ที่เรียกว่า Medicare)
  • (2) คนยากจนที่มีรายได้น้อยกว่าเกณฑ์ (ได้รับสิทธิประโยชน์ที่เรียกว่า Medicaid) และ
  • (3) ข้าราชการบางประเภทเช่น ทหาร ผู้แทนราษฎร วุฒิสภาชิก หรือทหารผ่านศึก เป็นต้น แต่สำหรับครอบครัวที่มีรายได้น้อย (แต่ไม่ถึงขั้นยากจนมาก) และคนชนชั้นกลาง ต้องพบกับความเสี่ยงในการซื้อประกันสุขภาพและในการรับการดูแลทางการแพทย์

แต่ผู้นำฝ่ายค้านในวุฒิสภาอย่างนายมิทช์ เม็กคอนเนล (Mitch McConnell) ยังเชื่อมั่นว่าอเมริกามีระบบประกันสุขภาพที่ดีและมีประสิทธิภาพที่สุดในโลก ลองดูตารางที่ 1 เปรียบเทียบค่ารักษาพยาบาลในประเทศที่พัฒนาแล้ว ปรากฎว่า ประเทศสหรัฐอเมริกาเสียค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลประมาณ 17.6 %

ของ GDP  หรือคนอเมริกันจ่ายค่ารักษาพยาบาลประมาณ 8,233 เหรียญสหรัฐต่อปี ซึ่งสูงที่สุดในบรรดาประเทศเหล่านี้ แต่อายุขัยเฉลี่ยของประชากรกลับต่ำที่สุดและอัตราการตายของทารกมีมากที่สุด

ตารางที่ 1: เปรียบเทียบสถิติการใช้จ่ายเกี่ยวกับสุขภาพในกลุ่มประเทศพัฒนาแล้ว

ตารางเปรียบเทียบสถิติการใช้จ่ายเกี่ยวกับสุขภาพในกลุ่มประเทศพัฒนาแล้ว

ที่มา: OECD Statistics Database (สำหรับแคนาดา, ฝรั่งเศส, เยอรมันนี, ญี่ปุ่น, อังกฤษ, และสหรัฐอเมริกา)
a = WHO Country Statistics; b = World Development Indicators (WDI)

ในสถานการณ์การเมือง

เราจะเห็นว่าในการโต้แย้งเรื่องประกันสุขภาพในอเมริกา ส่วนใหญ่จะเป็นประเด็นเกี่ยวกับข้อกฎหมายตามหลักรัฐธรรมนูญ หลักเศรษฐศาสตร์ และอุดมการณ์ความคิดทางการเมือง มากกว่าประเด็นเรื่องสิทธิมนุษยชนและความเท่าเทียมกันในการเข้าถึงการรักษาพยาบาลในสังคมอเมริกัน

เมื่อเทียบกับกลุ่มประเทศที่พัฒนา ระบบประกันสุขภาพของอเมริกามีความแตกต่างอยู่มากกับประเทศในยุโรปตะวันตกและประเทศที่พัฒนาแล้วในเอเชียอย่างญี่ปุ่น ที่บังคับให้ประชาชนทุกคนต้องมีประกันสุขภาพ (individual mandate) ตามกฎหมาย ไม่ว่าจะใช้นโยบายการเก็บภาษีสูงขึ้นหรือบังคับให้ซื้อประกัน ยกเว้นคนยากจนที่รัฐจะเข้าไปช่วยเหลือโดยตรง แต่นั้นหมายความว่าทุกคน ไม่ว่าจะรวย จน ไม่มีการศึกษา มีการศึกษา เด็ก หรือคนชรา สามารถเข้าถึงการรักษาพยาบาลได้อย่างเท่าเทียมกันหมด

แน่นอนว่า กฎหมาย Obamacare ทำให้รัฐต้องเก็บภาษีกับประชาชนมากขึ้นเพื่อนำเงินมาสนับสนุนกฎหมายฉบับนี้ ทำให้ประชาชนอเมริกันจำนวนไม่น้อยโดยเฉพาะคนที่มีฐานะร่ำรวยต้องเสียภาษีมากขึ้น ซึ่งหลายคนเห็นว่าเป็นการไม่ยุติธรรม ผล กระทบอย่างอื่นที่อาจตามมาเช่น การขาดแคลนแพทย์ เพิ่มหนี้ให้รัฐบาล ต้องรอการรักษาพยาบาลนาน เป็นต้น

แต่ในทางกลับกัน กฎหมายฉบับนี้จะทำให้ราคาประกันสุขภาพถูกลง บังคับให้บริษัทประกันไม่สามารถปฎิเสธการจ่ายค่ารักษาพยาบาลของผู้ซื้อประกันได้อีกต่อไป ต้องคุ้มครองสิทธิ์บุตรและธิดาของผู้ถือประกันจนพวกเขาอายุ 26 ปี และถ้าผู้ถือประกันตกงานเพราะไม่สบาย ก็สามารถหาประกันสุขภาพใหม่ได้โดยที่บริษัทประกันไม่สามารถปฎิเสธการขายประกัน (no preexisting condition)

แม้ว่านโยบายนี้จะดูเอาใจคนส่วนใหญ่ของประเทศและมีความเป็นนโยบายประชานิยมอยู่มาก แต่ผลสำรวจของประชาชนอเมริกันส่วนใหญ่ยังไม่เห็นด้วยกับกฎหมาย Obamacare การเปลี่ยนระบบประกันสุขภาพจากภาคเอกชนไปอยู่ในมือรัฐเรียกว่า socialized medicine (คำนี้ถูกประดิษฐ์ใช้ครั้งแรกในช่วงสงครามเย็น) สร้างความตระหนกให้ประชาชนอเมริกันที่กลัวรัฐจะเข้ามาควบคุมชีวิตตนมากเกินไปเหมือนในประเทศคอมมิวนิสต์หรือประเทศที่เป็นรัฐสวัสดิการในยุโรป ซึ่งหลายฝ่ายเห็นว่า ประชาชนยังมีความไม่แน่ใจว่ากฎหมายฉบับนี้จะทำให้เกิดผลกระทบอย่างไรกับตนเองในปี 2014

แต่อย่างไรก็ตาม พรรครีพับลิกันกำลังหาเสียงเพื่อต่อต้านกฎหมายฉบับนี้อยู่ โดยคู่แข่งอย่างนายมิตต์ รอมนีย์กำลังอยู่ในสถานการณ์ที่กลืนไม่เข้าคายไม่ออก เพราะแท้จริงรอมนีย์คือผู้ให้กำเนิดกฎหมายประกันสุขภาพที่คล้ายคลึงกับ Obamacare ในรัฐแม็สซาซูเซ็สมาก่อน โดยในสมัยที่เขาเป็นผู้ว่าการรัฐแม็สซาซูเซ็สได้ออกกฎหมายบังคับให้ประชาชนในรัฐต้องซื้อประกันสุขภาพไม่เช่นนั้นจะต้องเสียค่าปรับ ความคล้ายคลึงกันระหว่างกฎหมายประกันสุขภาพของรอมนีย์กับโอบามาทำให้สมาชิกพรรครีพับลิกันบางคนถึงกับเรียกกฎหมาย Obamacare ว่า “โอบัมนี้” (Obamney) แทน ซึ่งเป็นลูกผสมระหว่างโอบามากับรอมนีย์